Al Comune di___________________
OGGETTO: Richiesta predisposizione Progetto “Ritornare a casa Plus - Livello assistenziale DIMISSIONI PROTETTE”. D.G.R. 7/11 del 28.02.2023.
_ l _ sottoscritt_ ___________________________________________________
nat_ a _____________________________________________ il ___/___/______ residente a ________________________________________________________ in Via ____________________________________________________ n. ________ 
C.F.: ____________________________
recapito telefonico __________________ e-mail ____________________________
in qualità di 
•	beneficiario diretto
•	familiare referente (grado di parentela) ______________________
•	delegato __________________________
•	tutore o amministratore di sostegno
C H I E D E
•	Per sé stesso
•	Per il/la Sig./ra ____________________________________________________
Nato/a___________________________________________ il ___/___/______
Residente a ____________________________________________________ in Via ____________________________________________________n ________
C.F.: _________________________
la predisposizione del progetto “Ritornare a Casa PLUS - Livello assistenziale DIMISSIONI PROTETTE”, secondo le disposizioni approvate con Deliberazione G.R. n° 7/11 del 28.02.2023 dalla Regione Sardegna. 
A tal fine dichiara che:
Il beneficiario si trova nella seguente condizione:
□ persona anziana non autosufficiente e/o in condizioni di fragilità o di persona infrasessantacinquenne ad essa assimilabile, non supportata da una rete formale o informale adeguata, costante e continuativa, per la prosecuzione delle cure a domicilio.
DICHIARA altresì
□ di essere beneficiario di un Piano Personalizzato ai sensi della L. 162/98;
□ di essere beneficiario del Progetto Home Care Premium;
□ di percepire una pensione di invalidità;
□ di percepire l’indennità di accompagnamento;
□ di avere il riconoscimento della certificazione sanitaria ai sensi della L.104 art.3 co.3;
□ di avere attivi altri servizi di assistenza domiciliare (comunale o altro intervento);
□ di essere a conoscenza di quanto indicato nelle Linee di indirizzo approvate dalla Giunta regionale con Deliberazione n. 7/11 del 28.02.2023.
A tal fine allega alla presente:
□ Consenso al trattamento dei dati ASL Oristano e informativa e domanda di valutazione multidimensionale;
□ Dichiarazione ISEE socio-sanitario di cui al DPCM 159 del 5.12.2013, in corso di validità.
□ documento di identità e codice fiscale del beneficiario;
□ documento di identità e codice fiscale del richiedente;
□ (eventuale) Decreto di nomina di Amministratore di Sostegno;
□ certificazione di dimissioni protette rilasciata da struttura sanitaria attestante la condizione di persone anziana non autosufficiente e/o in condizioni di fragilità o di persona infrasessantacinquenne ad essa assimilabile, non supportata da una rete formale o informale adeguata, costante e continuata, per la prosecuzione delle cure a domicilio;
□ informativa ai fornitori sul trattamento dei dati personali ai sensi degli articoli 13 e 14 del regolamento europeo 679/2016;
□ altro_____________________________________________________________;

Luogo e data __________________________	Il/La Richiedente
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