Spett.le 
Comune di Burgos
c.a. Responsabile Servizio Amministrativo Finanziario
protocollo@pec.comuneburgos.it  
OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ALBO COMUNALE DELLE ASSOCIAZIONI.
Il/La sottoscritto/a __________________________________________ nato/a a ___________________________ il _______________________ e residente in _________________________ alla via _________________________________________________ in qualità di Presidente/Legale Rappresentante dell’Associazione _________________________________________________________________________________ con sede a ________________________ in via __________________________________________________ n. _______ codice fiscale ______________________________________ tel _________________________________________ Email _____________________________________ PEC _____________________________________________

CHIEDE
l’iscrizione nell’Albo Comunale delle Associazioni nel seguente settore di attività (barrare le caselle corrispondenti al settore per il quale si chiede l’iscrizione)

	SOCIALE: promuovano i valori della vita , della salute e sostengano la ricerca scientifica;	

	CULTURALE: educazione permanente, valorizzazione della cultura, valorizzazione e tutela del patrimonio storico ed artistico, promozione di iniziative culturali;	

	RICREATIVA: animazione ricreativa, promozione turistica;	

	SPORTIVA: attività sportiva, educazione allo sport	

-		TUTELA AMBIENTALE: valorizzazione e tutela ambientale e/o civica, 	

   A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle conseguenze previste dal D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, 
DICHIARA
-	di aver preso visione del regolamento approvato con Deliberazione Consiliare n. 10 del 01/04/2015;
-	di aver preso visione dell’informativa inerente il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse al procedimento e di averla compresa in tutte le sue parti;

DICHIARA altresì che l’Associazione
•	non ha scopo di lucro;
•	ha sede legale nel Comune di Burgos;
•	è iscritta al/i seguente/i all’Albo/i e/o registro/i regionale/i ________________________________________________________________ dal ________________
SI IMPEGNA 
a comunicare tempestivamente all'Ufficio preposto ogni modifica dello Statuto, delle cariche sociali, nonché delle informazioni generali quali, a mero titolo d’esempio, recapiti, reperibilità, coordinate bancarie.						
Allega alla presente:
□ Atto costitutivo e lo statuto, con relativa attestazione di registrazione;
□ per le sole associazioni sportive: la certificazione della federazione alla quale la società è affiliata e la certificazione dell’iscrizione all’Albo Regionale delle Società Sportive; 
□ per le sole associazioni di volontariato: attestazione di iscrizione agli appositi albi/registri regionali; 
□ elenco nominativo dei componenti dell’organo direttivo, corredato dei relativi dati anagrafici e della carica ricoperta; 
□ numero/Codice Fiscale dell’Associazione, con relativa attestazione dell’Agenzia delle Entrate; 
□ copia documento di identità in corso di validità del legale rappresentante dell’Associazione;
□ copia del documento di riconoscimento in corso di validità.

Data _________________________ 

Firma ________________________