Spett.le Comune di Burgos
Alla C.A del Responsabile del Servizio Amministrativo-Finanziario
Alla C.A dell’Assistente Sociale del Comune di Burgos
protocollo@pec.comuneburgos.it

OGGETTO: Domanda di concessione di contributo economico – Anno ________
Il/La sottoscritto/a _________________________________________, nato/a a __________________________ il _____________________, residente in ___________________________, via _________________________________________,in qualità di Presidente/Legale Rappresentante dell’Associazione ___________________________, con sede legale in _________________________________________, via _________________________, n. codice fiscale / partita IVA **_____________________________**,recapito telefonico *_____________**, e-mail **______________________**, PEC **________________________________**,
PREMESSO CHE
l’attività istituzionale dell’Associazione è riconducibile alla seguente tipologia (barrare la voce/e pertinente/i):
☐ SOCIALE – Promozione dei valori della vita, della salute e sostegno alla ricerca scientifica;
☐ CULTURALE – Educazione permanente, valorizzazione della cultura e del patrimonio storico-artistico;
☐ RICREATIVA – Animazione del tempo libero e promozione turistica;
☐ SPORTIVA – Promozione della pratica sportiva e dell’educazione allo sport;
☐ TUTELA AMBIENTALE – Valorizzazione e tutela dell’ambiente e/o del decoro urbano;
VISTO
il vigente Regolamento comunale per la concessione di sovvenzioni, contributi, sussidi ed altri ausili finanziari e per l’attribuzione di vantaggi economici;
DICHIARA
di accettare integralmente le disposizioni, le modalità e gli obblighi ivi previsti;
CHIEDE
l’assegnazione, per l’anno __________, di un contributo economico pari a € ___________________,
a sostegno dell’attività ordinaria / specifica iniziativa dell’Ente / Associazione / Gruppo da me rappresentato.
E’ OBBLIGATORIO (ai sensi del Regolamento comunale)
Per contributi a sostegno dell’attività ordinaria:
•	Scheda anagrafica dell’Ente: denominazione, sede, codice fiscale/P.IVA, generalità del legale rappresentante;
•	Numero degli iscritti, con indicazione di quanti risultano residenti nel Comune di Burgos;
•	Copia dell’ultimo bilancio consuntivo approvato;
•	Relazione programmatica delle attività previste per l’anno di riferimento;
•	Preventivo finanziario dettagliato, con evidenza delle voci di spesa, entrate previste e contributo richiesto;
•	Dichiarazione relativa a eventuali contributi/vantaggi economici già ottenuti o richiesti al Comune nell’anno in corso, con specifica degli importi e delle iniziative;
•	Dichiarazione sostitutiva sulla veridicità di quanto riportato nella presente istanza;
•	Impegno alla presentazione della relazione consuntiva e del bilancio finale;
•	Dichiarazione ai sensi dell’art. 6, comma 2, D.L. 78/2010 (L. 122/2010);
•	Copia del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante.

Per contributi riferiti a iniziative specifiche:
•	Scheda anagrafica dell’Associalzione come sopra;
•	Relazione illustrativa dell’iniziativa (contenuti, luogo, data, destinatari, gratuità o meno, volontari coinvolti);
•	Tipo e ammontare del contributo richiesto;
•	Dichiarazione su benefici richiesti o ottenuti da altri Enti pubblici o privati per la stessa iniziativa;
•	Dichiarazione che non sono state presentate ulteriori domande al Comune per la medesima iniziativa;
•	Preventivo dettagliato delle spese ed entrate previste, compreso il contributo richiesto e la quota a carico dell’associazione;
•	Impegno alla rendicontazione finale documentata delle spese;
•	Impegno all’uso del contributo per le finalità dichiarate;
•	Dichiarazione sostitutiva sulla veridicità dei dati esposti;
•	Dichiarazione sull’eventuale uso condiviso di strutture/spazi con altri soggetti;
•	Dichiarazione ai sensi dell’art. 6, comma 2, D.L. 78/2010 (L. 122/2010);
•	Documento di identità del presidente/legale rappresentante.

MODALITÀ DI ACCREDITO DEL CONTRIBUTO
In caso di esito favorevole, si richiede l’accredito del contributo mediante emissione di mandato a favore di:
Beneficiario: ______________________________________________
Conto corrente n.: __________________________________________
Banca: ______________________________________ – Sede di _______________________
ABI: ___________ – CAB: ___________ – CIN/Check IBAN: ___________
IMPEGNO
L’associazione si impegna a trasmettere al Comune, entro e non oltre il ____________, dettagliata relazione consuntiva dell’attività svolta, unitamente alla documentazione giustificativa delle spese sostenute, consapevole che l’omessa presentazione della rendicontazione comporterà:
la restituzione del contributo ricevuto;
l’esclusione dalla concessione di ulteriori contributi per l’anno successivo.
Burgos, lì ___________________

Il Legale Rappresentante
(firma leggibile)