Al Comune di Burgos 
Servizi Sociali
Via Marconi , 1
07010 – Burgos 

DECRETO LEGGE N. 73 DEL 25 MAGGIO 2021 -MISURE URGENTI DI SOSTEGNO  PER LA CONCESSIONE DI BUONI ALIMENTARI.

Il/la sottoscritto/a Cognome_____________________________ Nome ______________________________
Nato/a a __________________________________ (prov. _________) il _____________________________
Residente nel Comune di Burgos  in via _______________________________________________________
Codice Fiscale   ___________________________________________________________________________
Cellulare _____________________________________ mail ______________________________________
                                                                                     CHIEDE 
la concessione di BUONI ALIMENTARI di cui all’articolo 53 del Decreto Legge n. 73/2021
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione ed uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del DPR 445/00 ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole che il Comune di Burgos effettuerà dei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle suddette dichiarazioni, 
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
•	Di essere residente nel Comune di Burgos ;
•	Di avere un ISEE in corso di validità inferiore a € 12.000,00;
•	Di non essere e di non avere nel proprio nucleo familiare componenti percettori di redditi derivanti da qualunque fonte o di misure di sostegno pubblico quali: Reddito/Pensione di cittadinanza (RdC), Reddito di Emergenza (REM), Reddito di Inclusione (REIS), Indennità di disoccupazione (NASPI), Cassa Integrazione Guadagni (CIG), Bonus statali o comunque altre fonti di sostegno al reddito previste a livello statale, regionale e comunale;

•	Di essere e/o di avere nel proprio nucleo familiare componenti percettori di redditi derivanti da qualunque fonte o di misure di sostegno pubblico quali: Reddito/Pensione di cittadinanza (RdC), Reddito di Emergenza (REM), Reddito di Inclusione (REIS), Indennità di disoccupazione (NASPI), Cassa Integrazione Guadagni (CIG), Bonus statali o comunque altre fonti di sostegno al reddito previste a livello statale, regionale e comunale come di seguito descritto:

Tipologia sostegno_________________________per  € ______________mensili
Tipologia sostegno_________________________per  € ______________mensili
Tipologia sostegno_________________________per  € ______________mensili
Tipologia sostegno_________________________per  € ______________mensili

•	Di avere nel nucleo familiare n. ______ componenti minori

•	Di avere nel nucleo familiare n. ______ componenti con disabilità (L.104/92)
•	Di aver preso visione e accettare incondizionatamente l’Avviso Pubblico per la concessione di Buoni Alimentari  
•	CHE IL PROPRIO NUCLEO ANAGRAFICO È COMPOSTO DALLE SEGUENTI PERSONE
Nr.	Cognome /nome	Luogo e data di nascita	Grado di parentela	
	DICHIARANTE	______	___	

				

				

ALLEGA:
- Certificazione ISEE 2022 in corso di validità; 

-Eventuale certificazione di disabilità (L. 104/92);
-Regolare permesso di soggiorno CEE per soggiornanti di lungo periodo per i cittadini non comunitari;
-Copia di documento d’identità in corso di validità del richiedente.

Burgos , _________________
Firma del dichiarante

Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

Il Comune di Burgos , con sede in Burgos , Via Marconi , email: servisociali@comuneburgos.it, pec: protocollo@pec.comuneburgos.it  ,  tel: 079793505, nella sua qualità di Titolare del trattamento dei dati, tratterà i dati personali conferiti con la presente modulistica, sia su supporto cartaceo sia con modalità informatiche e telematiche, esclusivamente al fine di espletare le attività di erogazione dei servizi richiesti, nell’esecuzione dei compiti di interesse pubblico o comunque connessi all’esercizio dei pubblici poteri propri dell’Ente,  nel rispetto dei principi di cui al Regolamento UE 2016/679.

La informiamo che il trattamento dei Suoi dati personali avverrà secondo modalità idonee a garantire sicurezza e riservatezza e sarà effettuato utilizzando supporti cartacei, informatici e/o telematici per lo svolgimento delle attività dell’ Amministrazione. 

Il trattamento dei dati è  improntato ai principi di liceità, correttezza e trasparenza  e, in conformità al principio di cd “minimizzazione dei dati” , i dati richiesti sono adeguati, pertinenti e limitati rispetto alle finalità per le quali sono trattati.

In particolare, i dati sono raccolti e registrati unicamente per gli scopi sopraindicati e saranno tutelate la Sua dignità e la Sua riservatezza.

Il conferimento dei dati di cui alla presente modulistica è facoltativo, ma un eventuale rifiuto di fornirli comporterà l'impossibilità per l’Amministrazione di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.

I dati raccolti con la presente domanda potranno essere comunicati, se previsto da norma di legge o di regolamento, ad altri soggetti pubblici espressamente individuati e/o diffusi, laddove obbligatorio, a seguito di pubblicazione all’Albo Pretorio On line (ai sensi dell’art. 32, L. 69/2009) ovvero nella Sezione del sito istituzionale dell’Ente denominata “Amministrazione Trasparente” (ai sensi del D. Lgs. 33/2013 e ss.mm.ii).
Gli stessi dati potranno formare oggetto di istanza di accesso documentale ai sensi e nei limiti di cui agli artt. 22 e ss. L. 241/90, ovvero potranno formare oggetto di richiesta di accesso  civico “generalizzato”, ai sensi dall’art. 5, comma 2, e dall’art. 5 bis, D. Lgs. 33/2013.

I dati conferiti, saranno trattati dall’Amministrazione per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata e conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.
I dati saranno trattati esclusivamente dal personale, da collaboratori dell’Ente ovvero da soggetti esterni espressamente nominati come Responsabili del trattamento dal Titolare. 
Al di fuori delle ipotesi sopra richiamate, i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi. 

Gli interessati hanno il diritto di chiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento, ai sensi degli artt. 15 e ss. RGDP.
Apposita istanza è presentata al Responsabile della Protezione dei dati dell’Ente (ex art. 38, paragrafo 4, RGDP), individuato nella SIPAL srl, con sede a Cagliari nella Via San Benedetto, 60 – Tel: 070/42835 – email: dpo@sipal.sardegna.it – pec: sipalpostacertificata@pec.sipal.sardegna.it

Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 RGDP in relazione ai dati contenuti nell’allegata modulistica.

L’interessato al trattamento dei dati 
………………………………………………………… (Firma per esteso)

                                                                                        _______________________________________________